[붙임2 – 신청자 작성용]

한국철도시설공단 설계자문위원(제6기) 및 설계심의분과위원(제3기)

후 보 자  등 록 신 청 서

※ 작성시 유의사항 : 본 신청서의 각 항목은 위원 선정을 위한 기초자료로 활용되며, 기재 오류 및 누락 시 선정에 불리하게 작용할 수 있으므로 “모집안내문”을 참하여 정확히 작성해 주시기 바랍니다.

1. 기본 정보

성 명	한 글 (한 자)		생년월일		19OO.OO.OO		(사 진) 반명함판
			성 별		남 ( ) / 여 ( )
직 업 군	공무원( ) / 공사․공단( ) / 연구원( ) 교 수( ) / 업 계( ) / 기 타( )
①지원위원회	설계자문위원회( ) / 설계심의분과위원회( )
②지원분야	전문분야			세부전공
	<전문분야 및 세부전공은 “모집안내문”을 참고하여 기재>
직장정보	(직장명)			(부서)
	(직위/직급)			(직책)
	(담당업무)
연 락 처	(사무실)			(팩스)
	(휴대폰)			(E-mail)		@
주 소	(직장)	(우편번호 )
	(자택)	(우편번호 )
자료배부처	직 장( ) 자 택( )

※ “①원위원회”는 “설계자문위원회”와 “설계심의분과위원회” 중 택일

※ “②지원분야”란의 “전문분야” 및 “세부전공”은 <모집안내문> 참조

2. 학력 정보

구분	졸업년월	학교명	학과	세부전공	학위취득 여부 (O, X)
고등학교
전문대학교
대 학 교
대학원(석사)
대학원(박사)

※ 석사, 박사는 학위 취득여부 반드시 기재, 전문학사 취득 후 학사를 취득한 경우 두가지를 모두 기재

3. 자격 사항(기술사, 건축사, CVS만 기재)

구분	취득년월	취득종목	자격번호	인가/관리기관
기술사
건축사
CVS

※ 기술사, 건축사, CVS만 기재

4. 해당분야 근무경력

○ 총 근무기간 :   (    )년 (   )개월

○ 세부 경력

구분	근무 기간			회사명	직위(급)	담당업무
	시작년월	종료년월	기간 (O개월)
최초 입사
이후 경력

※ 해당분야 관련 기관(또는 업체)의 근무경력(최초 입사~‘14.3월)이 누락되지 않도록 하되 경력간 기간이 중복되지 않도록 기재하며, 동일 회사 내에서 직위가 같은 경우에는 한줄로 간략히 기재

5. 철도분야 주요 프로젝트(사업) 참여실적

○ 총 참여건수 :   (    )건

○ 세부 내용

프로젝트명	발주기관 (주관기관)	참여 기간			참여형태 (사책, 분책 등)
		시작년월	종료년월	기간 (O개월)

※ 철도건설사업(또는 철도분야 연구과제) 등에 분야별 책임기술자(분야별 책임연구원) 이상 자격으로 참여한 경력만 기재하며, 프로젝트별 참여기간은 중복하여 기재 가능

6. 유사 위원회 참여실적

○ 총 위촉회수 :   (    )회

○ 세부 내용

위 원 회 명	운영기관	임 기		참여기간 (O개월)	주요임무
		시작년월	종료년월

※ 중앙행정기관, 지자체, 공공기관에서 운영하는 임기 1년 이상의 건설관련 위원회만 기재(중앙/지방/특별건설기술심의위원회, 설계자문위원회, 설계심의분과위원회 등)

7. 발표 논문 및 저서

구분	제 목	게재지 (출판사)	게재년월 (출판년월)	수상내역
논문
저서

※ 발표논문은 SCI(과학기술논문 인용색인)에 등재된 논문만을 인정하며, 10개 이하 기재

※ 저서는 해당 전공분야와 관련된 저서만을 인정하며, 10개 이하 기재 가능

8. 건설업계 친인척 재직여부

본인과의 관계	성명	생년월일	소속	직위(급)	담당업무

※ 친인척 중 건설업계 임직원 또는 우리공단 임원이 있는 경우 해당하시는 분을 대상으로 작성

상기 내용은 사실과 틀림이 없으며, 허위로 밝혀지는 경우

관련 법령 및 규정에 따라 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

2014년    3월     일

작성자(본인) :                   (서명 또는 인)

한국철도시설공단 이사장 귀하