[별지 제1호서식]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서
성 명			생년월일					전문분야 (해당분야√)			토목구조□
											토목시공□
자 택 (택1)	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장 (택1)	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	사무실						휴대폰
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가․관리기관				비 고
저서 및 논문
그 밖의 사항
위와 같이 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다. 2026. . . 작성자 : (서명 또는 인) 서울특별시 영등포구청장 귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))

보 안 각 서

○ 사 업 명 : 도림천 횡단교량 설치 공사

○ 발주기관 : 서울특별시 영등포구청 도로과

본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서평가위원회(평가위원)으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2026.    .    .

서약자      소속 :

직위(급) :              성명 :           (서명 또는 인)

서울특별시 영등포구청장 귀하

개인정보 수집․이용 동의서

[ 수집하는 개인정보의 항목 ] ◦ 영등포구(도로과)는‘도림천 횡단교량 설치 공사’관련 제안서 평가위원회 구성을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. - 필수항목 : 성명, 생년월일, 소속, 직위, 주소, 전화번호, e-mail, 학력 및 경력 등 제안서 평가위원(후보자) 등록신청서 항목 [ 개인정보 수집 목적 ] ◦ 제안서 평가위원 예비명부 작성 [ 개인정보 보유 및 이용기간 ] ◦ 제안서 평가위원 등록시점부터 제안서 평가 종료시까지
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
[ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 ] ◦ 정보주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 영등포구에서 시행하는‘도림천 횡단교량 설치 공사’제안서 평가위원회 등록신청에 따른 본인 개인정보 제공에 동의합니다. 2026년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 서울특별시 영등포구청장 귀하