신   청   서

1. 성 명			2. 생년월일			5. 연 락 처				사 진
한글						직 장 자 택	( ) - ( ) -
			3. 연령	만 세		휴대폰	- -
한자
			4. 성별			팩 스	( ) -
6. 주 소		( - )						7. e-mail		＠
8. 전 문 분 야
9. 세부전공분야
10. 소 속
11. 직 위
12. 현 담당 업무
13. 학 력
학 사					취득년월
					전공분야
석 사					취득년월
					(학위논문 제목)
박 사					취득년월
					(학위논문 제목)
14. 학 위
～					○○대학교 ○○○ 학사
～					○○대학원 ○○○ 석사, ○○○전공
～
15. 해 외 경 력
기 간					내 용				국 가			직 위
～
～
～
16. 경 력
기 간					내 용						직 위
～
～
～
～

17. 상 벌
년 월 일	내 용			기관명
18. 기술(건축)사 자격
년 월 일	내 용			기관명
19. 발 표 논 문
년 월 일	제 목		게제지	수상내역
20. 저 서
출간년월	저 서 명		출판사
21. 주요실적(시공, 설계, 감리, CM 등)
기 간	구 분	공사명(사업명)	직책	발주청
～
～
～
～
22. 타 위원회 참여실적
기 간	기관명	위원회 명칭		분 야

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없음

년     월     일

작성자(본    인) :                  (서명 또는 인)

확인자(추천기관) :   소속된 기관이 있는 경우  (인)

충청북도건설기술심의위원회 위원장 귀하

	신청서 작성 요령
☆ 연령을 제외한 항목은 2013. 11. 30 기준으로 작성 ☆ 3. 연령 : 2013년 12월 31일 기준 만 나이로 기재 8. 9. 전문분야 및 세부전공분야 : 붙임 참조 10. 소속 : 현재 소속된 기관명 및 부서명(학과명) 기재 11. 직위 : 현재 소속된 기관의 직위 기재 ※ 기타의 경우 기타( )로 표기하고 ( )안에 세부 직위 기재 - 대학 등 : 정교수, 부교수, 조교수 중 택1 - 연구기관 등 : 선임연구원, 책임연구원, 기타 중 택1 - 공공기관, 기업체 등 : 대표이사, 원장, 본부장, 전무, 상무, 부장 등으로 기재 12. 현 담당 업무 : 현재 담당 중인 업무를 구체적으로 기재 - 대학 등 : 담당 학과목 및 강의 년수 기재 - 연구기관 등 : 담당분야를 구체적으로 기재 - 공공기관, 기업체 등 : 담당업무를 구체적으로 기재 13. 학력 : 논문제목 전체 기재(영문제목이 있는 경우 병기) 14. 학위 : 학위취득 기관 및 구체적 학위명 기재 - ○○○ 대학교(원) ○○학사(석사, 박사), ○○○전공 15. 16. 해외경력, 경력 : 전문분야, 세부공정분야에 대한 경력만 기재, 별도 기한 제한은 없음 - 관련 내용 확인이 가능하도록 구체적으로 기재 17. 상벌 : 수상내역은 장관표창이상만 기재 19. 20. 21. 발표논문, 저서, 주요실적 : 2005.1.1 이후 사항만 작성 - 발표논문은 SCI에 등재된 논문에 한하며, 최대 20건까지 기재 가능 - 주요실적 구분란에는 해외･국내, 시공, 설계, 감리, CM 등으로 구분 22. 타 위원회 참여실적 : 별도 기간제한 없음 - 중앙건설기술심의위원회, 지자체 등 행정기관 소속 위원회(위원회, 심의회, 협의회 등 명칭을 불문하고 행정기관의 소관 사무에 관한 자문, 조정, 협의, 심의 또는 의결 등을 위한 합의제 기관을 말함)에 참여한 실적 ※ 상기 추천서에 허위사항 작성･제출시 불이익이 있을 수 있습니다.