■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2021. 7. 13.>	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다

외국인근로자 고용허가서 ([  ]발급[  ]재발급)신청서

* 표시란은 기입하지 않습니다.

(앞쪽)

*접수

접수번호

접수일

처리부서

*선결

청장(지청장)

과장

팀장

담당

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

주된

사업장

(예:본사)

※사업장이 1개인 경우 1-① ~1-④는 작성하지 않고 2-① ~ 2-⑧을 작성

1-①고용보험사업장 관리번호

1-②사업자등록번호

1-③사업장명

1-④대표자

사업장

개요

※사업장이 본사와 구분된 지사 혹은 건설현장의 경우, 각 지사와 현장의 사업장 정보를 기재해주시기 바랍니다.

2-①고용보험사업장 관리번호

2-②사업자등록번호

(주민등록번호)

2-③사업장명

2-④대표자

2-⑤소재지 주소

2-⑥

연락처

전화번호

휴대전화번호

팩스

전자우편(이메일)

2-⑦업종

2-⑧사업내용

⑨ 대행

기관

※ 대행기관 명칭을 기재합니다.

구인

사항

※ 직무수행상 필요한 사항을 적되, 특별한 요건이 필요 없는 경우에는 ‘관계없음’으로 적습니다.

⑩구인직종

직종 (           ), 직무내용(             )

※ 외국인근로자가 사업장에서 실제 수행하게 될 업무를 반드시 상세하게 기재합니다.
(예시 : 딸기 재배, 돼지사육 및 축사관리, 어로작업 및 굴양식 등)

⑪모집인원

명

⑫국    적

1)               2)

⑬학    력

최저:         최고:

⑮자격면허

1)

⑭전    공

2)

⑯연    령

만      세   ~     세

⑰한국어능력

[  ]상 ,  [  ]중 ,  [  ]하 ,  [  ]관계없음

⑱모집 외국인   구분

[  ]신규입국자  [  ]사업장 변경자  [  ]재입국자([ ]지정알선 [ ]일반알선)

⑲기타(경력등)

※ 고용허가서 발급신청인의 경우 뒤쪽의 ‘근로조건’을 적으십시오

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

< 외국인근로자 구인 조건 >
※ 표준근로계약서에 동일하게 표기되므로 최대한 자세하게 적기 바랍니다. (뒤쪽)
근로 조건	⑳근로시간	제조업, 건설업, 서비스업	시 분 ~ 시 분 (8시간 기준)
* 1일 평균 시간외(연장) 근로시간: ( )시간
* 교대제([ ]2조2교대, [ ]3조3교대, [ ]4조3교대, [ ]기타)
농업ㆍ축산업ㆍ어업	시 분 ~ 시 분, 월 ( )시간 * 농번기, 농한기(어업의 경우 성어기, 휴어기), 계절ㆍ기상 요인에 따라 ( )시간 내에서 변경 가능
㉑근로계약 기간	신규ㆍ(또는 재)입국자	( )개월, * 신규(또는 재)입국자의 근로계약기간은 입국일부터 기산함
사업장변경자	년 월 일 ~ 년 월 일
㉒휴일	제조업, 건설업, 서비스업	[ ]일요일, [ ]공휴일([ ]유급, [ ]무급), [ ]매주 토요일, [ ] 격주 토요일, [ ] 기타
농업ㆍ축산업ㆍ어업	[ ] 주1회, [ ] 월1회, [ ] 월2회, [ ] 월3회, [ ] 기타( ) 농번기(성어기): [ ]주1회, [ ]월1회, [ ]월2회, [ ]월3회, [ ]기타( )
㉓휴게시간	1일 ( 분) * 농업ㆍ축산업ㆍ어업: 1일 ( )회, ( )시간 ( )분
㉔임금 및 지급방법	기본급	월(시간, 일, 주)급: ( )원
고정적 수당	( 수당: 원), ( 수당: 원)	상여금	( 원)
수습기간 중 임금	월(시간, 일, 주)급: ( )원, 수습시작일부터 3개월 이내 근무기간 ( )원 (수습기간: [ ]1개월, [ ]2개월, [ ]3개월, [ ] 개월)
월 통상임금	( )만원 (시간외 수당 등 제외) * 매월 정기적으로 지급하는 기본급 및 고정적인 수당
지급방법	[ ]직접 지급, [ ]통장 입금	지급일	매월 ( )일
㉕숙식 제공 여 부	숙박	[ ] 제공	숙박시설 유형	[ ]주택, [ ]고시원, [ ]오피스텔, [ ]숙박시설(여관, 호스텔, 펜션 등), [ ]컨테이너, [ ]조립식 패널, [ ]사업장 건물, 기타 주택형태 시설( )
숙박비용 근로자 부담 여부	[ ] 부 담 (부담금액: 매월 원)
[ ] 미부담
[ ] 미제공
식사	[ ] 제공	제공 시	[ ]조식, [ ]중식, [ ]석식
식사비용 근로자 부담 여부	[ ] 부 담 (부담금액: 매월 원)
[ ] 미부담
[ ] 미제공
기타
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항(같은 법 시행령 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조)에 따라 위와 같이 고용허가서의 발급(재발급)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 외국인근로자 고용허가서 원본(외국인근로자 고용허가서 재발급 신청의 경우에만 제출함) 2. 외국인근로자의 도입 업종 및 외국인근로자를 고용할 수 있는 사업 또는 사업장에 해당함을 증명할 수 있는 서류(외국인근로자 고용허가서 재발급 신청의 경우 고용허가서 발급 시와 사업 또는 사업장의 업종 및 규모가 다른 경우에만 제출함)	수수료 없 음
유 의 사 항
1. 신청서 제출 후 내국인근로자 채용 또는 사정변경 등으로 신청내용을 취소하거나 변경하려는 경우에는 즉시 신청기관으로 통지하기 바랍니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 고용허가서를 발급받아 외국인근로자를 고용하는 경우 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제19조제1항제1호에 따라 외국인근로자 고용허가가 취소될 수 있으며, 같은 법 제20조제1항제2호에 따라 3년간 외국인근로자의 고용이 제한될 수 있습니다. 3. 모집직종이 2개 이상일 때에는 직종별로 고용허가서 발급신청서를 따로 작성해야 합니다. 4. 고용허가서 재발급 신청을 하는 경우 이미 발급받은 고용허가서상의 외국인근로자 구인조건 등이 변경되지 않은 경우에는 2-①~④란과 신청인 성명만 작성하여 제출하면 됩니다.