<붙임 3>

진 술 조 서
성 명				주민등록번호
주 소
직업(직장명)
연 락 처		자 택			휴대전화
		근무처			전자우편
위의 사람은 사건(접수번호 : 제 호)의 로서 20 . . . 경에 출석하여 임의로 아래와 같이 진술함
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]