【붙임 1】

서울특별시 동대문구 지하안전위원회 위원 신청서

접수번호			위원회명			서울특별시 동대문구 지하안전위원회						6개월 이내 촬영한 사진 첨부
지원분야
성 명					생년월일
자 택	주 소											(우)
	연 락 처							휴대폰:
직 장	직 업 군	학계( ), 투자기관ㆍ공단ㆍ연구소( ), 건설ㆍ용역업체( ), 기타( )
	직 장 명							직위(직급)
	주 소												(우)
	연 락 처							E-mail:
학 력	기간(부터∼까지)			학 교				전 공			학 위
자 격 증 보유현황	취득년월일			자격증명칭				인가관리기관			비 고
주요경력	근무기간(부터∼까지)			소속기관				직 위(급)			주 요 업 무
각 종 위 원 회 참여현황	위 원 회 명							위촉기관		참여기관(부터∼까지)
										∼
										∼
										∼
비 고	※지하안전분야 관련 저서 및 논문, 기타 활동이 있는 경우 작성 (필요시 [별지1]를 활용하여 구체적으로 작성)

본인은 상기와 같이 서울특별시 동대문구 지하안전위원회 위원 신청서를 제출하며, 위 기재 사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2021.    .     .

성   명 :             (서명)

동 대 문 구 청 장 귀하

작 성 요 령

1. 지원서 및 개인정보 제공동의서는 본인의 필체로 서명하여야 합니다.

2. e-mail 제출 시에는 작성 후 스캐너 등을 활용하여 첨부 파일로 제출하여야 합니다. (지원신청서, 재직증명서, 졸업증명서, 학위증 등)

3. 지원서는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

① "접수번호" 란은 기재하지 않음

② "분야" 는 해당 지원분야명 기재 [예) 토목구조]

③ "자격증"은 당해분야 취득자격 및 취득일을 정확히 기재(사본 첨부 제출)

④ "학력"은 대학졸업부터 작성하고, 전공학과, 학위구분(석사, 박사) 란을 정확히 기재

⑤ "주요경력"은 당해분야 주요경력을 기재하며, 타 지자체(중앙부처 포함) 위원회 위원경력 및 타 위원회 위원일 경우 반드시 기재

4. 지원서 작성 시 본인 부주의로 인하여 잘못된 기재나 표기를 한 경우 응모자 본인에게 책임이 있습니다.

【붙임 1】

○ 주요연구 실적(최근 3년)

과 제 명	과제수행 당시 소속기관	역 할	수행 기간	연구 년도	비 고

○ 논문발표 실적 (최근 3년)

발 표 논 문 명	발표당시 소속기관	공동저자	발표지 또는 학술회의명	발표년도

【붙임 2】

동대문구 지하안전위원회 지원 신청 개인정보 제공 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소, 소속 및 직위, 학력 및 경력	지하안전위원회 위원관리	지하안전위원회 해촉시까지

* 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지하안전위원회 위촉에 제한이 될 수 있습니다.

【 수립하려는 개인정보 항목 】

○ 동대문구는 동대문구 지하안전위원회 구성 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 필수 항목 : 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰, e-mail), 주소, 소속 및 직위, 학력 및 경력

【 개인정보 수집 및 이용 목적 】

○ 동 위원회의 구성 및 운영

【 개인정보 보유 및 이용기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

가. 이력 정보

- 보존기간 : 2년(해촉 시 까지)

- 보존사유 : 위원회 구성 및 운영과 관련된 위원정보 관리

나. 관련 법령에 의한 정보보유 사유

- 보존기간 : 2년(해촉 시 까지)

- 보존사유 : 위원회 구성 및 운영 업무 수행에 필요

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  (동의 □  미동의 □)

【 제3자 제공 동의 】

○ 귀하가 제출한 개인정보는 동대문구 지하안전위원회 현황 및 통계 등의 기초자료로 활용하기 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다.

- 정보 제공 범위 : 성명, 소속, 직위

- 정보의 이용 목적 : 동대문구 지하안전위원회 구성 현황 공개 시 활용

- 보유 및 이용기간 : 2년(해촉 시 관련 자료 삭제)

제3자 제공 동의에 동의하십니까?                □ 동의함   □ 동의하지 않음

2021년    월     일

동의인 :                   (서명)

동 대 문 구 청 장 귀하

【붙임 3】

(심사위원용)

청렴서약서

소     속 :

직     위 :

성     명 :

○ 위 본인은 서울특별시 동대문구 지하안전위원회의 위원회의 심의와 관련하여 관계법령에서 규정한 절차에 따라 공정하고 투명하게 심사에 임하도록 하겠으며, 위원회의 심의 과정에서 금품, 향응이나 부당한 이익제공을 요구하지 않고, 받지 않도록 하겠으며, 만약 이를 위반할 시에는 관계 법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

년       월       일

위 서약자               (인)

동 대 문 구 청 장  귀하

추  천  서

성     명 :

소     속 :

직     위 :

생년월일 :

상기인을 동대문구 지하안전위원회 위원으로 추천합니다.

2021 .    .    .

소속기관(학교)장  (인)

동 대 문 구 청 장 귀하