제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자격증명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
그 밖의 사항

※ 경력사항에 업체근무 경력은 빠짐없이 기입하여야 합니다.

위와 같이 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다.

2020  .    .    .

작성자 :                   (인)

강북구청장 귀하

- 제안서 평가위원(후보자) 선정과 관련 -

개인정보 처리 수집․이용 동의서

『인수동 도시재생활성화 지원용역 (3차)』 업체 선정을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

강북구는 『인수동 도시재생활성화 지원용역 (3차)』 업체 선정을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청 접수 시 다음의 정보를  수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목

· 필수항목 : 성명, 연락처(전화번호), 이력․자격 사항

· 선택항목 : 주소 등

나. 개인정보 수집방법 : 서면, 전자우편, 팩스

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

『인수동 도시재생활성화 지원용역 (3차)』 업체 선정을 위한 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 자격적정여부 확인을 위하여 신청 접수일로부터 제안서 평가위원회 개최 완료일까지 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용 기간
· 필수항목 : 성명, 연락처(전화번호), 이력․자격 사항 · 선택항목 : 주소 등	『인수동 도시재생활성화 지원용역(3차)』 업체 선정을 위한 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 자격 적정성 확인	제안서 평가위원(후보자) 신청일 에서부터 제안서 평가위원회 개최 완료일까지

정보주체는 필수 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 『인수동 도시재생활성화 지원 용역 (3차)』 위탁업체 선정을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청 접수가 되지 않습니다.

▢ 필수   개인정보 수집․이용에 동의합니다.  서명:           (인)

정보주체는 선택적 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 미동의 시에도 『인수동 도시재생활성화 지원 용역 (3차)』 위탁업체 선정을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청 접수가 됩니다.

▢ 선택적 개인정보 수집․이용에 동의합니다.  서명:           (인)

보  안  각  서

○ 사 업 명 : 인수동 도시재생활성화 지원 용역 (3차)

○ 발주기관 : 서울특별시 강북구청

본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서평가위원회(평가위원)으로 위촉받아 평가 업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 해당 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2020.   12.    .

서약자 : 소속 직장명

직위(급)          성명          (서명 또는 인)

강북구청장 귀하