<별지 제1호 서식>

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			주민등록번호					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득연월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득연월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문	- -
그 밖의 사항	- -

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2019. 11.   .

작성자 :                 (서명 또는 인)

서울특별시 서대문구 도시재생과장 귀하

<별지 제2호 서식>

보 안 각 서

○ 사 업 명 : 천연충현지역 생활문화 아카이브 구축 용역

○ 발주기관 : 서대문구

본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서평가위원회(평가위원)으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 해당 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 모든 내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유 여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원을 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여 업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2019.  11.    .

서 약 자 : 소속(직장명)

직위(급)          성명          (서명 또는 인)

서울특별시 서대문구 도시재생과장 귀하

<별지 제3호 서식>

개인정보 수집·이용  동의서

서울특별시 서대문구 도시재생과장 귀하

본인과 관련하여 귀기관이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

○ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 귀하의 개인정보는 ‘천연충현지역 생활문화 아카이브 구축 용역’ 제안서평가위원회 구성을 위해 수집·이용됩니다.

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일, 직장명, 부서, 직위, 학력사항, 경력사항, 수상이력, 자격 및 면허 등 신청서 기재사항

￭ 보유 및 이용 기간

‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 제안서평가위원회 참여 등에 제한될 수 있습니다.

본인은 귀사에 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2019년    11월     일

성명 :               (서명/인)