시공실적(구조형식․공법) 증명신청서
Ⅰ. 일반적인 사항
1)공사명		2)발주기관 (발 주 자)
1-1) 공사위치
3)시공사 (대 표)	3-1)회사명		3-2)등록번호		3-3)대표자
3-4)영업소소재지		3-5)전화번호
4)계약 및 준공 (장기계속 또는 계속비 공사는 총공사 기준 작성)	4) 총액기준
4-1)계약일자		4-4)공사금액 (준공+관급)
4-2)착공일자		4-5)준공금액 (관금제외)
4-3)준공일자		4-6)관급금액
6)공사 성질	건설공사	신규공사( ), 확장공사( ), 개ㆍ보수공사( ),	※해당란에 ○표
전기,통신	설치공사(신설( ), 증설( ), 이설( ), 개설( )), 보수공사( )	※해당란에 ○표
7)공동계약여부	공동이행방식( ), 분담이행방식( ), 주계약자관리방식( ), 단독도급( )	※해당란에 ○표
8)실적의 종류	개념설계( ), 기본설계( ), 실시설계( ), 시공( ), 감리 ( ). 품질‧공사관리 ( ) 시운전( ), 기자재제작‧설치( ), 기자재설치 ( ), 기타 ( )	※해당란에 ○표
Ⅱ. 시공실적의 내용	* 공동수급체 구성원별로 구분 작성
구 분	1)회사명 (사업자번호)	2)대 표	3)공사금액(공사+관급)	3-1)준공금액(관급제외)	3-3)참여방식
(지분율)	3-2)관급금액
시공자 (대 표)	대한건설 (000-00-00000)	홍길동	원	원	“-”, 주계약자, (종합)부계약자, (전문)부계약자
(지분율: 100 %)	원
Ⅲ. 신청자의 구조형식‧공법의 내용	＊ ‘시공실적(구조형식‧공법)’를 대분류, 중분류, 소분류 및 세분류 등으로 구분 작성 ＊ “주요내용”은 총 공사에 대한 규모 등을 입력하고, “신청사지분율”은 종합하도급이 있는 경우, 해당 부분 제외 후 입력
구 분	대분류	중분류	소분류	세분류	주요내용 (전체규모)	신청사 지분율	구조물명	비고
1	토목공사	교통시설	교량	강바닥판 상형교	최대경간 : 30m 총연장 : 400m 시공위치 : 육상	50%	제1연육교	주계약자, (종합)부계약자, (전문)부계약자, (종합)하수급자
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Ⅳ. 붙 임	해당사항없음
1) 기타 실적내용을 증명할 수 있는 서류
위와 같이 시공실적(구조형식․공법)이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 201 . . . 귀하 신청인 주 소 : OO특별시 회 사 명 : 대한건설 (사업자등록번호 : 000-00-00000) 대 표 : 홍길동 (인)
위 내용을 증명함 (주무관청명) (발급기관명)
	확인자 (발주자)
	부서 및 담당자
	전화번호 :

※ 발주자 확인용

※ 유의사항

1) 제출된 증명서상에 허위사실이 있을 시 부정당업자 제재 등의 조치를 받을 수 있음

2) 민간공사인 경우는 아래의 공사만 신청가능

- 「사회기반시설에 대한 민간투자법」에 의한 민간투자사업 : 발주기관 및 주무관청에서 동 시공실적(구조형식‧공법) 증명신청서에 확인하여 제출

- 「건축법」에 의한 아파트공사 : 발주자가 확인한 동 시공실적(구조형식·공법) 증명신청서, 건축물관리대장, 사용검사필증, 대지조성승인서 등을 첨부하여 제출

- 종합업체간 하도급을 통해 수행한 공사 : ① 발주자가 공공기관인 경우에 한하며 ② 발주기관 및 원도급자의 확인을 필한 증명서를 첨부하여 제출

- 기타 민간공사 : 당해 공사의 구조형식‧공법에 대한 실적을 객관적으로 증명 가능한 “공적증빙서류(건축물관리대장, 사용검사필증, 대지조성승인서 등)”를 첨부하여 제출

3) 합병 등을 한 업체와 시공 중 부도‧탈퇴 등으로 시공비율이 달라진 업체는 그 사실과 내용을 본 실적증명서에 기재하고 관련 자료를 첨부하여야 함.

4) 실적증명서 및 첨부물마다 발주자 및 신청업체가 간인(서명) 해야함

5) (종합)하수급자 : 해당 구조형식‧공법에 대해 종합건설업자간 하도급을 받아 수행한 공사를 뜻함.