시설공사 준공실적증명서
Ⅰ. 일반적인 사항
1) 공사명													2) 발주기관 (발 주 자)
1-1) 공사위치
3) 시공자(대 표)		3-1) 회 사 명						3-2) 등록번호					3-3) 대 표 자
		3-4) 영업소재지											3-5) 전화번호
4) 계약 및 준공 (장기계속 또는 계속비 공사는 총공사 기준 작성)		4) 총 공 사 기 준							4) 년 차(금차) 공 사 기 준
		4-1) 계약일자				4-4) 공사금액 (준공＋관급)			4-1) 계약일자				4-4) 공사금액 (준공＋관급)
		4-2) 착공일자				4-5) 준공금액			4-2) 착공일자				4-5) 준공금액
		4-3) 준공일자				4-6) 관급금액			4-3) 준공일자				4-6) 관급금액
5) 공사 성질	건설공사	신규공사( ), 확장공사( ), 개ㆍ보수공사( ) ※해당란에 ○표
	전기,통신	설치(신설, 증설, 이설, 개설)공사, 보수공사( ) ※해당란에 ○표
6)공동계약여부		공동이행방식( ), 분담이행방식( ), 단독도급( ) ※해당란에 ○표
7)실적의 종류		개념설계( ), 기본설계( ), 실시설계( ), 시공( ), 감리( ), 품질,공사관리( ), 시운전( ), 기자재제작설치( ), 기자재설치( ), 기타( ) ※해당란에 ○표
Ⅱ.시공실적의 내용				＊ 공동수급체 구성원별로 구분 작성
구 분		시 공 자 (대표)					시 공 자					시 공 자
1) 회 사 명
1-1) 사업자등록번호
2) 대 표		(인)					(인)					(인)
3) 공사금액		지분율: %					지분율: %					지분율: %
3-1)준공금액
3-2) 도급자설치 관급금액
3-3) 시공평가점수		최종 시공평가결과(점수) 점
4) 전체공사 시공규모 : 구체적인 시공물량 표시
4-1) 전체 실적 공종 또는 사전심사 대상공종에 대한 시공규모 및 금액

5) 시공회사별 실적공종 또는 사전심사 대상공종 시공규모, 방법(공법)
6) 시공회사별 실적공종 또는 사전심사 대상공종의 금액
6-1) 시공회사별 실적공종 또는 사전심사 대상공종의 준공금액
6-2) 시공회사별 실적공종 또는 사전심사 대상공종의 도급자설치 관급금액
7) 하도급 내용 (하도급대비 원도급금액 포함)	＊하도급자별로 구분 작성(종합건설사업자가 전문건설사업자에게 하도급 한 경우는 해당 없음으로 표기)
7-1) 하도급자
7-2)하 도급공사 규모 및 내용
7-3) 하도급금액(준공＋관급)
Ⅲ. 붙 임
1) 기타 실적내용을 증명할 수 있는 서류
위와 같이 공사(총공사) 준공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 귀하 신청인의 주 소 : 회 사 명 : 대 표 : (인)
위 내용을 증명함 - 확인자의 소속 : 성 명 : (인) 연락처 : - 발급기관명 : (직인)
※ 주 : 1) 기재란이 부족한 경우 및 입찰설명서(공고) 요구내용의 기재란이 없는 경우는 별지 작성 가능함. 2) 당해공사 시공실적심사에 필요한 내용이 불분명 등의 경우는 평가에서 제외할 수 있음 3) 합병 등을 한 업체와 시공중 부도․탈퇴등으로 시공비율이 달라진 업체는 그 사실과 내용을 본 실적증명서에 기재하고 관련 자료를 첨부하여야 함. 4) 본 기재란에 대한 해당사항이 없으면 '해당없음'으로 표기하여야 함. 5) 시공실적증명서 및 첨부물마다 사잇도장(간인)을 찍거나 서명을 하여야 함. 6) 계속공사인 경우에는 최근10년이내에 준공한 공사의 최초부터 최종공사의 동일한 용도의 단위구조물(체) 각각의 규모 및 금액을 기재하되, 차수별 공사내용(공사명, 공사규모, 공사금액, 준공일등 실적심사에 필요한 사항) 및 채색구분된 도면(평면도, 종.횡단면도)을 첨부하시기 바라며, 그 내용이 불분명하거나 누락되어 실적심사가 곤란한 경우는 불인정함.