【별첨1】

기 관 추 천 서

(수혜후보자) 인적사항	성 명	주 소	생년월일

주거	형태	____(평)
	입주형태

가족 관계 (세대기준)	이름	관계 (수혜자기준)	출생 년도	직업	월평균소득(만원)
					근로소득	기타소득

추천사유 (구체적으로 간략히 기재함)

2021년  5월    일

대한건설협회 서울특별회장 (인)

(재)건설산업사회공헌재단 귀중

【별첨2】

(건설산업사회공헌재단) 생활보조비 지원 수혜후보자 조사서

조사자	소 속	○○건설(주)	직위(직급)
	성 명		연락처
	후보자와의 관계	직장 동료 등	e-mail
수혜후보자	성 명		생년월일
	주 소
	근무처 (또는 직업)		연락처
재해 또는 공적 등	재해 또는 공적내용과 투병현황, 생활형편을 요약 기재

□ 언론보도 내역(해당사항 있는 경우 기재함)

언론명(매체형태)	보도 제목 또는 내용	보도일자	비고

□ 투병내용

병명	치료기간	치료내용	휴직기간	공상 불승인여부 등
적혈구포식성림프조직구증식증 (예 시)	(00년00월~00년00월, 총 개월) 입원, 통원 치료	요약하여 기재	해당자	해당자

현지조사 결과 위 사항이 틀림없음을 확인합니다.

2021년  5월    일

확 인 자	소 속	대한건설협회 서울특별시회	직위(직급)
	연락처		성명	(서명)

* 조사자는 소속 건설회사 담당자이며, 확인자는 대한건설협회 서울시회 담당자를 기재함

【별첨3】

【 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 】

□ 업무협약에 따른 개인정보 수집 및 제출 대행 동의

대한건설협회는 건설산업사회복지재단과 업무협약을 통해 건설재해근로자 지원을 위한 ‘건설현장 재해근로자 지원 신청’을 대행하고 있습니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집 및 제출 대행 기관	개인정보 수집․제출 항목	수집․제출 목적	보유기간
대한건설협회	주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등)	건설현장 재해근로자 지원 신청 대행	신청서 등 처리기관에 제출 후 즉시 파기

※ 신청업무 대행에 따른 위의 개인정보 수집․제출에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청대행 서비스 제공은 불가함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·제출하는데 동의하십니까?

동의			미동의

건설산업사회공헌재단은 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 건설산업사회공헌재단의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

건설산업사회공헌재단 지원사업의 신청인은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 건설산업사회공헌재단 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 건설산업사회공헌재단이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 따라, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집·이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자) : 건설산업사회공헌재단

나. 개인정보수집이용목적 : 건설산업사회공헌재단의 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목 : 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·주소 등

인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 건설산업사회공헌재단이 정한 보존기간 동안

2. 본인은 건설산업사회공헌재단이 「개인정보 보호법」 제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 건설산업사회공헌재단 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 건설산업사회공헌재단 지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 건설산업사회공헌재단이 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 건설산업사회공헌재단이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2021년   5월     일

신청인                (인 또는 서명)

건설산업사회공헌재단 이사장 귀하

【별첨4】

확 인 서

본인은 재단법인 건설산업사회공헌재단의 건설재해근로자 지원사업의 수혜자 선정요건인 재산 3억원 이하(배우자 포함)에 해당함을 확인합니다.

만일, 동 기준에 적합하지 않음을 알고도 고의로 신청한 것으로 인정될 경우에는 귀 재단으로부터 수령한 지원금을 반환하겠습니다.

2021년   월   일

수혜후보자              (서명)

(재)건설산업사회공헌재단 귀중