개인정보 등 수집·이용 동의서

전문심리위원 후보자 명단 등록를 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 법원 개인정보 보호에 관한 규칙 제5조(민감정보 등의 처리)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

구분	내 용
수집·이용 목적	전문심리위원 업무 전반에 필요한 개인정보를 수집하고 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 수집·이용합니다.
개인정보 수집항목	성명(한자 포함), 주민등록번호, 주소(자택, 사무실), 연락처(자택, 사무실, 휴대전화, 팩스번호, 이메일), 소속, 현 기관 근무년수, 전문분야, 자격, 자격취득년월일,활동 희망 지역, 최종학력, 법원 감정인 경력, 주요 저서·논문, 소송사건 당사자 경력, 형사 처벌 받은 경력, 특기사항
보유 및 이용기간	전문심리위원 후보자 명단에 등재할 경우 : 등재기간 만료 시까지 전문심리위원 후보자 명단에 등재하지 않을 경우 : 즉시폐기
동의 거부권	귀하는 개인정보 수집·이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전문심리위원 후보자 명단 등재가 불가할 수 있습니다.

가. 개인정보 등 수집·이용에 대한 동의

동의함 □	동의하지 않음 □

1. 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □
법원 개인정보 보호에 관한 규칙 제5조에 근거하여 주민등록번호를 수집하고 있습니다.

2. 위와 같이 고유식별번호(주민등록번호)수집·이용에 대하여 동의하십니까?

3. 위와 같이 민감정보(형사처벌 받은 경력)수집·이용에 대하여 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

※ 본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의합니다.

년        월        일             신청인                    (서명)