<붙임 4>

신분공개 동의 여부 확인서

신 고 자		이 름		주민등록번호
		주 소
		연 락 처		직 업
공익신고		제 목
		접수일자		접수번호
신분공개 동의여부		1. 국민권익위원회의 확인과정 앞으로 귀하의 공익신고사건에 대하여 국민권익위원회에서 확인하는 절차를 거칠수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사기관의 조사과정 앞으로 귀하의 공익신고사건에 대하여 조사기관에서 조사·확인하는 절차를 거치게 됩니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 3. 수사기관의 수사과정 귀하의 신고사건이 수사기관에 고발되거나 검찰에 송치되는 경우, 수사기관의 수사과정 등에 있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 부동의하시는 경우에는 귀하의 인적사항을 제외하여 고발 또는 송치하게 됩니다. ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 * 인적사항을 제외하여 송치하기를 원하는 경우 조사·형사절차에서부터「특정범죄신고자 등 보호법」을 준용할 것을 요청해야 합니다.

위 신고자 본인은 인적사항 등 신분공개 동의여부에 대하여 위와 같이 확인합니다.

20    년     월     일

신고자            (인 또는 서명)