붙임1	2025년 시범사업(50억 미만 지원) 신청서 양식

(2쪽 중 제1쪽)

2025년 스마트 안전장비 지원사업(시범사업) 신청서

※ 뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

신 청 자

성    명

생년원일

전자우편주소

휴대전화번호

주    소

신청업체

업체명(대표자)

전화번호

사업자등록번호

FAX 번호

업체주소

현장정보

현 장 명

순 공사금액                      원

현장주소

고위험공종 여부    [  ] 고소작업 포함  [  ] 건설기계(항타기, 천공기 등)      [  ] 기타

시공능력평가결과                        위

공사잔여기간*                 개월

* 신청서 작성일로부터 지원종료(희망)일까지 기간

신    청

지원장비

품 목 명 [ 지원희망 장비에 체크(중복 가능) ] (수량)

신청일 ∼ 지원 종료 희망일(개월)

.  .   ∼     .  .  (  개월)

스마트 에어백 조끼 [    ](  )

* 최소 2개 ~ 최대 3개

개구부 개폐감지기 [    ](  )

* 최대 2개

위험구역 접근 경보 알림 장비 [    ](  )

* 최대 2개

장비협착 경보알림 장비 [    ](  )

* 최대 1개

-

-

「건설기술 진흥법 시행령」 제62조의3 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 제79조에 따라 위와 같이 스마트 안전장비 지원을 신청합니다.

※ 신청한 장비와 수량은 관리원의 여건에 따라 변동 지원될 수 있습니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

국토안전관리원장  귀하

첨부서류

스마트 안전장비 활용 계획서

처리절차

신청서 작성	□		접수 및 자격요건 확인	□		적부 평가	□		대상 선정	□	통 보
신청인			국토안전관리원			국토안전관리원			국토안전관리원		국토안전관리원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)

(첨부) 스마트 안전장비 활용 계획서

※ 장비 활용 계획을 명확히 알 수 있도록 작성

스마트 안전관리장비 활용 계획

ㅇ 예 시 (스마트 에어백)

본 현장은 지원 기간(‘00.00.00 ~ 00.00) 중 마감공사에 따른 실내 고소작업이 예정되어 있어 근로자의 작업 중 추락 가능성이 있음. 그에 따라 고소작업(ex 안전로프 설치작업, 지붕 위 작업, 사다리 작업, 스카이 차를 이용한 작업, 트럭 위에 올라가서 자재의 상/하차를 지원하는 작업, 그 밖에 현장에서 고소 작업에 따른 추락 위험이 높은 작업 등) 근로자의 사고예방과 사고 발생 시 부상 등을 방지하기 위해 스마트 에어백 조끼 착용을 지시하여 추락 위험이 있는 공종의 사고를 예방하겠음.

ㅇ 예 시 (장비 협착경보 알림장비)

본 현장은  지원 기간(‘00.00.00 ~ 00.00) 중 굴착작업과 자재 반입에 따라 크레인 및 굴삭기가 근로자와 함께 협소한 공간에서 작업이 예정되어 있음. 그에 따라 건설기계에 부착가능한 협착경보 알림장비를 설치하여 장비와 근로자 간의 충돌이나 협착을 예방하기 위해 안전장비를 사용하겠음.

ㅇ 예 시 (위험구역 접근 알람장비)

본 현장은 근로자가 진입하였을 시 위험이 발생할 수 있다고 판단되는 장소가 00개소 있음.(깊이 00m의 굴착부, 낙하물 위험이 있는 출입구 등) 그에 따라 근로자가 미처 인지하지 못하고 지나쳐 사고를 당할 우려가 있는 장소에 알람장비를 설치하여 경보와 소리를 통해 근로자가 해당 위험구역을 지나갈 때 한 번 더 인지할 수 있도록 안전 장비를 사용하겠음.

ㅇ 예 시 (개구부 개폐 감지기)

본 현장 내 근로자가 추락 또는 발을 헛디뎌 빠질 가능성이 있는 개구부가 00개소 있음. 현재 개구부 덮개를 사용하여 사고를 방지하고 있으나, 주요 개구부에 대해 개구부 개폐 감지기를 설치하여 개구부 열림 시 작업하는 근로자가 확인 할 수 있게끔 지원받은 안전 장비를 사용할 계획임.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

붙임2	건설현장 개요

공사 개요서
공 사 명	00 신축공사
공 사 구 분	공공 / 민간	토목 · 건축 구분	토목 / 건축
시 공 사	00 건설	감 리 기 관	(부재시 공란)
발주청 및 인·허가기관	00시 00과	순 공 사 비	50,000,000,000
착 공 일 (예 정 일)	0000.00.00.	준 공 예 정 일	0000.00.00.
소규모 안전관리계획* 수립 공사 여부(Y / N)	(Y/N)	위험공종 포함 여부 (서술식 작성)	고소작업 포함
현 장 전 경 사 진	(사진 또는 그림으로 표현 가능)

* 「건설기술진흥법」제62조의 2에 따른 “소규모 안전관리계획”

- 해당시 : 동법 시행령 101조의 5에 따라 발주청·인허가기관장이 통보한 제출
결과 통보서 제출 必

붙임3	개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

국토안전관리원에서는 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공) 및 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

1. 수집·이용 목적

○ 국토안전관리원 스마트 안전장비 지원사업(시범사업)에 활용

2. 개인정보 이용 항목

○ 신청인이 제출하는 서류에 포함된 개인정보(성명, 주소, 전화(휴대전화번호), 이메일)

3. 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 1년 간 보유‧이용되며, 기간이 도과하거나 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 복구가 불가능한 방법으로 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 선정된 사업은 사후관리, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등을 위하여 사업종료일로부터 10년간 보유․이용됩니다.

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여가 불가합니다.

5. 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	성명, 주소, 이메일, 휴대전화번호, 직위, 직책, 사무실전화번호, 모사전송(FAX)번호	( □동의함 □동의하지 않음 )

년   월   일

동의자   사업자 기관 :                 신청자 :                  서명 또는 인

붙임4	시범사업 참여인의 청렴 이행 서약서

[스마트 안전장비 지원사업] 참여인의 청렴 이행 서약서

현    장    명

신    청    자

신 청 업 체 명

신청 지원장비

지  원  기  간

본인은 □스마트 안전장비 지원사업(시범사업)□ 선정을 위해 제출한 서류들의 내용에 거짓이 없음에 동의하고, 본 현장이 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반 사항을 준수하며 지원받은 장비에 대해 건설사고 예방을 위한 목적 외 사용을 일절 하지 않고, 지원 기간 종료 시 장비 반납을 성실히 하겠으며, 장비 반납 간 분실ㆍ훼손 등에 해당 시 배상에 대한 책임을 질 것을 서약합니다.

이를 위반 시는 관계 법령에 따라 어떠한 처벌도 감수 하겠습니다.

참여인은 서약서의 주요 내용에 대하여 충분히 이해하였기에 자필기재 후 서명 (또는 날인)하여 제출합니다.

2024년      월      일

[신 청 업 체 명]            [신  청  자]

(인)

국토안전관리원장 귀하