｢2015 안전문화대상｣ 포상 추천서류

〔제출서류〕

○ 정부포상 추천자 현황(별지1)

○ 공적개요서(별지2)

○ 공적조서(별지3)

○ 현지조사 사실확인서(별지4)

○ 정부포상에 대한 동의서(별지5)

○ 이력서(별지6)

[별지 제1호 서식]

정부포상 추천자 현황(일반국민‧재직공무원)

○ 포상명：｢2015 안전문화대상｣ 안전문화 유공

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 수공 기간	추천제한 조회결과				⑦ 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	⑧ 물의야기 (일시‧내용)
					③ 범죄경력	④ 산업재해	⑤ 공정거래	⑥ 임금체불
《예시》
○○회사	사장	이몽룡	정부포상	30-02-19	벌금150 (06.6.30)		고발 1 과징금 1		-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	성춘향	정부포상	20-02-19					-	무
○○○도 ○○시	지방행정 주사	허생	정부포상	25-02-19			-	-	‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2015. 8. ○○

작성자   포상담당             (직급)         (성명)         (서명)

확인자   총무‧인사과장(팀장)  (직급)         (성명)         (서명)

《작성시 참고사항》

① 포상증서에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 도로명주소(로, 길) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함

② 수공(재직)기간

※ 재직공무원의 경우, 해당 훈격에 필요한 수공기간은 실근무기간을 대상으로 함

(임용전 병역의무복무기간, 휴직기간, 군양성교육기간 등은 제외)

③ 범죄경력 ④ 산업재해 ⑤ 공정거래 ⑥ 임금체불 부분은 기재하지 말 것

※ 국민안전처에서 일괄 조회 예정

⑦ 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

⑧ 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부서훈이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ③～⑧ 작성시 조회‧확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기
조회‧확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기

* 추천훈격은 정부포상으로 기재

[별지 제2호 서식]

공적 개요서

소 속	직 위	성 명 (연령)	공적 기간	공 적 개 요
				○ - ○ - ○ -

[별지 제3호 서식]

공  적  조  서

(앞 쪽)

성명

(한자)

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

직업

소속

직위

직급ㆍ계급

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

공적기간

공적 요지(70자 이내)

조사자

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                        성명

	관인

(뒤 쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
공적 내용

[별지 제4호 서식]

현지조사 사실확인서

1. 인적사항

성명		(漢字)
직명		주민등록번호
주소

2. 현지조사 확인내용

○ 성  품

-

○ 지역여론

-

○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

-

2015. 8.

【 현지조사자 】

○ 소     속 :

○ 직위(직급) :            성  명:  ○○○   (서명)

[별지 제5호 서식]

정부포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 정부포상 대상자로 추천됨에 따라, 안전행정부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015. 8.

성 명             (서명)

[별지 제6호 서식]

이  력  서

성명	한글			주민번호	-			사진
	한자			군번(군인)
현 주 소
원 적
현 소 속 (직위)		(기관 및 부서) (직위)
연 락 처		자 택	사무실			이동전화	E-mail

□ 학    력

구 분	내 용
학 력 및 전 공	학 교 명	입학년월	졸업년월	전 공	학 위
		.	.
		.	.
		.	.

□ 주요경력

기 간		이력사항
시작년월	종료년월
.	.
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.	.

□ 과거포상기록

포상일자(년월일)	내용(포상명)