붙임 1

공 적 조 서

(1) 성명(기관명)									(한 자)
(2) 주민등록번호							-		(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 등록기준지 (국적)	기재생략
(5) 주 소	기재생략
(6) 직 업					(7) 소 속
(8) 직 위					(9) 직급(등급, 계급)									(10) 근무기간
														년 월
(11) 공적요지 (200자 내외)					(12) 공적분야
(13) 추천훈격		서울특별시장						(14) 추천순위					기재생략
조 사 자
(15) 소 속								(16) 직 위
(17) 직 급								(18) 성 명					(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2014년 월 일 추 천 관 (인)

<조사자, 추천관>

- 조사자 : 추천부서장

- 추천관 : 기관장

<기관 추천>

기관 추천의 경우에도 동일 서식의 공적조서를 제출하여야 하며

(1)기관명, (11)공적요지, (13)추천훈격, (15~18)조사자, (27)공적사항 란만 기재함

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

붙임 2

공적내용 사실조사 확인서

1. 시민표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호)	주 소	비 고

2. 공적내용

※ 공적내용 개조식으로 간략하게 기재

3. 확인내용

※ 추천제한 사항 여부도 함께 기재

위 사실과 같음을 확인함.

2014.    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 부서장

붙임 3

표창대상자 결격사유 확인서

○ 표창명 :

소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	추천제한 조회결과
				이중표창 등	범죄경력		산업재해		공정거래	징계 (연도⋅종류, 사면⋅말소)	물의야기 (일시⋅내용)
《예시》
○○회사	사장	ㅇㅇㅇ		무	벌금150 (06.6.30)		중대재해 (06-216호)		고발 1 과징금 1	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	ㅇㅇㅇ		무	무		-		-	-	무

상기 자료는 표창 대상자(정부포상 포함)에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2014.   .   .

작성자   담당자               (직급)         (성명)         (서명)

확인자   부서장              (직급)        (성명)         (서명)

붙임 4

	서울시장 표창 서울시 홈페이지 등록 동의서

귀하의 정보는 ｢개인정보보호법｣에 따라 서울시 홈페이지에 귀하의 공적을 기리고 시민들에게 홍보하기 위한 목적으로 활용되며, 그 외 다른 목적으로는 활용되지 않습니다. 또한, 귀하께서 제공해 주신 등록정보는 ｢개인정보보호법｣, ｢행정안전부 표준 개인정보보호 지침｣ 등 관계 법규에 따라 보호되며, 원하시는 경우 언제든지 폐기 및 오류정보에 대해 수정 요구하실 수 있습니다.

□ 서울시 홈페이지 수록 기본정보

등록정보	연번	성 명	소속	성별	표창일자	공적내용
				□ 남 □ 여
시 홈페이지 정보이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
이메일을 통한 서울시 정보수령 동의여부	□ 동의 (이메일주소 : ) □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
문자메시지를 통한 서울시 정보수령 동의여부	□ 동의 (핸드폰번호 : ) □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
정보이용기간(2년) 경과후 계속이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

상기와 같이 「서울시 홈페이지」에 소속, 성명, 표창일자등 개인정보를 수집․수록하여 수상자 안내 및 홍보 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

2014년 ____월 ____일

	성 명		(서명)