서식 1	스마트 안전관리장비 보조·지원(변경)신청서

■ 건설공사 안전관리 업무수행 지침[별지 제11호서식]

(2쪽 중 제1쪽)

스마트 안전관리장비 보조·지원(변경)신청서

※ 뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

신 청 자

성    명

생년원일

전자우편주소

휴대전화번호

주    소

신청업체

업체명(대표자)

전화번호

사업자등록번호

FAX 번호

업체주소

현장정보

현 장 명

공사금액                       원

현장주소

고위험공종 여부    [  ] 굴착공사    [  ] 철골공사    [  ] 철근콘크리트공사    [  ] 기타

시공능력평가결과                        위

공사잔여기간                 개월

신    청

지원장비

품 목 명 (장비수)

설치시기

.  .   ∼     .  .  (  개월)

「건설기술 진흥법 시행령」 제62조의3 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 제79조에 따라 위와 같이 스마트 안전관리장비 보조·지원을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

국토안전관리원장  귀하

첨부서류

스마트 안전관리장비 설치계획서

처리절차

신청서 작성	□		접수 및 자격요건 확인	□		심사	□		대상 선정	□	통 보
신청인			국토안전관리원			국토안전관리원			국토안전관리원		국토안전관리원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)

(첨부) 스마트 안전관리장비 설치계획서

※ 장비 설치위치를 명확히 알 수 있도록 작성

스마트 안전장비 설치 배치도 또는 평면도

스마트 안전장비 설치 단면도

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

서식 2	개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

국토안전관리원에서는 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공) 및 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

1. 수집·이용 목적

○ 2023년 스마트 안전장비 지원사업에 활용

2. 개인정보 이용 항목

○ 신청인이 제출하는 서류에 포함 된 개인정보(성명, 주소, 전화(휴대전화번호), 이메일)

3. 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 1년 간 보유‧이용되며, 기간이 도과하거나 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 복구가 불가능한 방법으로 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 선정된 사업은 사후관리, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등을 위하여 사업종료일로부터 10년간 보유․이용됩니다.

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여가 불가합니다.

5. 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	성명, 주소, 이메일, 휴대전화번호, 직위, 직책, 사무실전화번호, 모사전송(FAX)번호	( □동의함 □동의하지 않음 )

년   월   일

동의자   사업자 기관 :                 대표자 :                  서명 또는 인

서식 3	건설현장 개요(인‧허가서류 포함)

공사명	000 신축공사
공사구분	공공	토목 · 건축 구분	건축
시공사	00건설(주)	감리기관	000사무소
발주청 및 인허가기관	000시 00과	총공사비	000,000,000
착공일 (예정일)	0000. 00. 00.	준공 예정일	0000. 00. 00.
현 장 전 경 사 진

* 현장전체 전경이 포함될 수 있도록 촬영 요망

서식 4	공정계획표 및 스마트 안전장비 활용계획서

1. 공정계획표(위험공종이 포함되도록 표기)

(예시)

구 분	공 사 기 간													비고
	3 개월				6 개월			9 개월			12 개월
	1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
터파기 및 기 초
골조공사
방수공사
마감공사
	현재진행중

2. 스마트 안전장비 활용계획서(자유형식)

사업 추진 가능성

- 스마트 안전장비 활용 계획

2. 목표달성 가능성

- 스마트 안전장비를 활용한 안전사고 예방 의지

3. 사후 관리 가능성

- 스마트 안전장비 유지관리 계획

(예시)

① 흙막이 공정중에 붕괴·변위 위험경보 장비 사용

② 추락 위험이 있는 비계 고소작업 시 지능형 CCTV 사용

③ 가시설 구조물 안전관리를 위한 붕괴‧변위 위험경보 장비 사용