<붙임3>

<개인을 후보자로 추천시 사용>

2019년도 서울특별시건설상 수상후보자 추천서

1. 후 보 자

소       속 :

성       명 :                          (한자 :                )

생 년 월 일 :

※ 서울시 3년이상 거주 여부 조회를 위해 주민등록번호가 필요하므로, 향후 별도 요청시 제공 요망

주       소 :

연  락  처 : (직장)                    (자  택)

(휴대폰)

2. 추 천 분 야 : 토목, 건축, 설비(기계․전기) 중 한 분야 택일

3. 추 천 사 유

ㅇ

ㅇ

위 사람을 2019년도 서울특별시건설상 수상 후보자로 공적조서 첨부하여 추천합니다.

2019년    월    일

추천자   기관명(단체명)  :

대표자성명 :                  (서명 또는 인)

(전화번호 :                         )

서 울 특 별 시 장   귀 하

※ 첨부서류 : 공적조서, 공적요약서, 자기소개서, 공적증빙서류, 동의서 각1부

※ 추천자가 단체가 아닌 개인인 경우, 반드시 함께 추천하는 10인 이상 연명부 첨부

[개인 자격으로 추천하는 경우에만 연명부 작성]

추 천 자  연 명 부

연번	성 명	생년월일	주 소	직 장	전화번호	날인
추천 대표자 : 소 속 직위 성명 (서명 또는 인)

※ 개인이 추천하는 경우에만 작성(10인 이상 연명)하고, 단체가 추천하는 경우 미작성

서울특별시 건설상 수상후보자 공적조서

성 명 (단체명)	(한글) (한자)		성 별		남․여	(사 진) 6개월이내 촬영한 천연색 사진 4.5㎝×6㎝
주 소	(우편번호 : )
생년월일
직 장 명		직위
연 락 처	(직장) (핸드폰)
E-Mail
추천분야	토 목 / 건 축 / 설 비(기계 ․ 전기)
학 력 및 경 력
년 월 일	내 용
포 상 경 력
년 월 일	내 용

주  요  공  적  사 항 (최근 5년이내 공적 5개이내)

1.

2.

3.

4.

5.

※ 작성시 주의사항

① 주요공적사항은 최근 5년이내 서울시에 참여한 대표적인 공적내용을 반드시 5개 이내만 작성(최근 5년이내)

→ 증빙서류 첨부 및 6개이상 공적은 삭제 예정임

② 추가 공적사항은 5쪽 “공적요약서” 마지막 항목에 작성

위와 같이 공적서를 작성 제출함.

2019년     월     일

추천자 : 단체명                    대표자  성명            (서명 또는 인)

※ 경력, 관련기관 수상 실적, 주요공적사항 등은 증빙서류가 제출되어야 인정됨

공  적  요  약  서(예시)

구 분	공 적 요 약	비고 (증빙자료)
서울시 참여 주요공적(5건) - 서울시 참여기간 (최근 5년이내)	○ 00대교 건설공사 현장 소장 - 2017. 1 ~ 2019. 6.현재(2년5개월) ○ 00확장공사 실시설계 책임기술자 - 2014. 7. ~ 2015. 12.(1년5개월) ○ 서울시 00위원회 위원 활동 - 2016. 3 ~ 2018. 2(2년)	붙임 1 붙임 2 붙임 3
표창 등 (기간 제한없음)	○ 서울시장 표창(2018. 5) - 00대교 건설공사 수훈 ○ 홍조근정훈장(2016. 2) - 토목기술발전에 기여	붙임 4 붙임 5
주요 연구 실적 ( 논문, 저서 등) (최근 5년이내)	○ 대단면 터널의 설계 및 안정성 평가기법에 관한 연구 (2018년, 00학회) ○ 강구조 공학(2017년, 00출판사)	붙임 6 붙임 7
서울시 참여 추가 공적내용 (최근 5년이내)	○ 서울시 건설기술 발전에 기여한 공적 등 ※ 상기 주요공적 5건 외 추가 공적이 있는 경우 작성 (최근 5년이내 공적만 작성)	붙임 8~

※ 공적요약서(주요공적사항, 핵심공적내용) 등은 심사시 활용되는 중요한 자료이므로 정확하고 빠짐없이 작성

- 증빙자료 반드시 첨부(증빙자료가 첨부된 공적만 인정)

핵 심  공 적 내 용(개인)

○

※ 작성시 주의사항

◦ 서울시 참여 주요 공적 내용중 핵심적이고 두드러진 공적(1~2건)을 구체적이고 상세하게 작성(차별화된 내용, 나타난 효과 등)

후보자 : 소 속               직위              성명          (서명 또는 인)

<첨부 1>

동    의    서

❏ 인적사항

❍ 소속 및 직위 :

❍ 성   명 :

❏ 동의내용

❍ 상기 본인은 『서울특별시 건설상』 수상과 관련하여, 수상 이후 ‘상훈법’에서 정한 취소사유에 해당되거나, ‘서울특별시 시민상 운영조례’상의 시상금지 사유에 해당되는 경우, 또한 사회적 물의를 일으켜 수상자로써의 명예를 실추시킨 경우 등으로 인해, 『서울특별시 건설상』이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것이며 수여받은 상패 등은 반납할 것을 동의합니다.

❍ 『서울특별시 건설상』은 부득이하게 대상, 최우수상, 우수상으로 구분하여 시상하고 있으나, 일천만 서울시민이 드리는 영예롭고 자랑스런 시민상이므로,   『서울특별시 건설상』 수상자로 선정될 경우 명예롭게 수상할 것을 동의합니다.

2019.    .    .

후보자(개인) : 소 속                직위              성명              (서명 또는 인)

<첨부 2>

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

“서울특별시 건설상‘ 후보자 모집 및 수상자 선정을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다.  내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 연락처, 직장, 직위, 학력, 공적사항, 표창, 연구실적	건설상 공적내용 확인,심사, 홈페이지 게재(수상자)	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	수집목적	항목	보유기간
언론기관	수상자 언론 보도	성명, 주소, 생년월일, 연락처, 직장, 직위, 주요공적내용	3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년      월      일

후보자 본인  성명                  (인 또는 서명)

서울특별시장 귀중