<서식 1>

정부포상 후보자 명단

□  개  인

후보자 인적사항							공적요지	비고
소속 또는 주소	직(위)급	수공기간	재난분야 근무기간	대외직명	주민등록번호	성명
00명
예시) 00시‧도 00시‧군‧구 00실‧과	직급 (직위)	00년00월	00년00월	사무관 (공무원) 부장 (민간인)	123456-7890123	홍길동	○ 공적내용은 상세하게 작성 (재해대책 관련 내용 위주로 작성)

※ 대외직명은 표창장에 표시할 대외직명 또는 직급을 표시

※ 기관별 가나다 순으로 추천

※ 근무기간 기재 : 민간인은 수공기간만 기재(00년 00월), 공무원은 수공기간(00년 00월) 및 재난분야 근무기간[00년 00월) 기재

□  단  체

후보자 인적사항				공적요지	비고
단체명	대표	사업등록번호	수공기간
00개 단체
예시) 00시‧군‧구 00협회	홍길동 (00.00.00)	123456-7890123	00년 00월	○ 공적내용은 상세하게 작성 (재해대책 관련 내용 위주로 작성)

<서식 2>

정부포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 재해대책 유공 정보포상 후보자로 추천됨에 있어, 공적내용이 모두 사실임을 인정하며, 만약 공적내용이 허위로 확인되거나 정부포상지침상 추천제한 사유에 해당하는 경우 공적심사위원회 및 국민안전처의 어떠한 결정에도 따르고 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

또한, 국민안전처 등 관련기관에서

① 공적사실 확인과 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집․보유하는 것

② 범죄경력 조회 등 ‘정부포상업무지침’상 추천제한 사유 해당여부 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것

③ 인적사항과 공적내용이 국민안전처 홈페이지 등에 게시되는 것

④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우, 그 내용이 관보 등에 게재되는 것에 동의합니다.

2015.  00.  00

성명            (서명)

<서식 34>

공  적  조  서(개인)

(1)성 명												(한 자) 외국인은 영문 성명
(2)주민등록 번 호 (생년월일)									-			(3)군번 (군인의 경우)
												(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소	도로명 주소로 기재
(6)직 업											(7)소 속			법정 명칭
(8)직 급							(9)직 위							(10)대외직명
(11)공적기간	○년 ○월로 기재 예)23년5월										(12)공적분야			재해대책 유공
(13)공적요지(50자 내외)
공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성할 것
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속		조사자는 추천기관 과장급 이상											(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명				직인, 서명 모두 가능(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 0월 0일
추 천 관 (추천기관의장 직인) (인)

* 대외직명란에는 기관별 대외직명 또는 직급을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
‘12.01.01~’13.12.31
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
(27) 공 적 사 항
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며 반드시 2,000자 이상 작성 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

(27) 공  적  사  항

(27) 공  적  사  항

<서식 4>

포상 후보자 현지조사 확인서

(민간인에 한함, 공무원 제외)

1. 인적사항

소 속	○○부 ○○과
직 급		직 위
성 명	(한자)		생년월일

2. 현지조사 확인내용

○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 여    론

2015년   월   일

(현지조사자)

소 속 :

직 위 :                    성 명 :        □

※ 소속기관별 과장급 공무원