■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2012.5.14>	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다
외국인근로자 고용허가서 ([ ]발급[ ]재발급)신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간
주된 사업장 (사업주)	1-①고용보험사업장 관리번호	1-②사업자등록번호
1-③사업장명	1-④대표자
사업장	2-①고용보험사업장 관리번호	2-②사업자등록번호 (주민등록번호)
2-③사업장명	2-④대표자
2-⑤소재지 □□□-□□□	2-⑥ 연락처	전화번호
휴대전화번호
팩스
E-mail
2-⑦업종	2-⑧사업내용
2-⑨상시 근로자 수 총 명 ( 내국인근로자: 명, 외국인근로자: 명)
2-가입보험 [ ]고용 [ ]산재 [ ]건강 [ ]국민
발급 요건	내 국 인 구 인 노 력	구인인원 명
구인직종 직종( ) 직무내용( ) *구체적으로 적을 것
구인기간 ( )일 ( ~ )
고용센터 알 선 자 면접이력	면 접 일 시
면접대상자
채용하지 않은 사유
내국인 구인노력 외 발급요건 충족여부	[ ]외국인근로자 도입업종에 해당 [ ]내국인 구인신청일 2개월 전부터 고용허가서 발급일까지 내국인근로자를 고용조정으로 이직시키지 않았음 [ ]내국인 구인신청일 5개월 전부터 고용허가서 발급일까지 임금체불이 없음 [ ]고용보험 및 산업재해보상보험 가입 [ ]이미 고용한 외국인근로자에 대한 출국만기보험등 및 보증보험 가입
구인 사항	모집 인원	명	국 적	1) 2)
학 력	최저: 최고:	자격면허	1)
전 공		2)
연 령	만 세 ~ 세
한국어능력	[ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]관계없음
모집 외국인 구분	[ ]신규입국자 [ ]사업장 변경자 [ ]재입국자([ ]지정알선 [ ]일반알선) [ ]관계없음
기타(경력등)
※ 고용허가서 발급신청인의 경우 뒤쪽의 ‘근로조건’을 적으십시오
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

< 외국인근로자 구인 조건 >
(뒤쪽)
근로 조건	근무시간	<제조업, 건설업, 서비스업> 시 분 ~ 시 분 (8시간 기준 ) ※ 교대제([ ]2조2교대, [ ]3조3교대, [ ]4조3교대, [ ]기타) <농업, 축산업, 어업> 월 ( )시간	1일 평균 시간외 근로시간	시간
근로계약기간	신규(또는 재)입국자: ( ) 개월, 사업장변경자: 년 월 일 ~ 년 월 일 ※ 신규(또는 재)입국자의 근로계약기간은 입국일부터 기산함
휴일 및 휴게시간	[ ]일요일 [ ]공휴일 [ ]매주 토요일 [ ]격주 토요일 기타( ) 휴게시간: 1일 ( 분)
임금 및 지급방법	기본급	월(시간, 일, 주)급: ( )원
수습기간 중 임금	월(시간, 일, 주)급: ( )원, (수습기간: [ ]1개월, [ ]2개월, [ ]3개월)
고정적 수당	( 수당: 원), ( 수당: 원)
월 통상임금	( )만원 (시간외 수당 등 제외) ※ 매월 정기적으로 지급하는 기본급 및 고정적인 수당
지급방법	[ ]직접 지불 [ ]통장 입금	지급일	매월 일
숙식 제공 여부	숙 박	식 사
숙박시설 제공여부: [ ]제공 [ ]미제공 숙박비용 근로자 부담: [ ]부담 [ ]미부담	식사 제공여부: 제공([ ]조식, [ ]중식, [ ]석식) [ ]미제공 식사비용 근로자 부담: [ ]부담 [ ]미부담
기 타
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항(같은 법 시행령 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조)에 따라 위와 같이 고용허가서의 발급(재발급)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 외국인근로자 고용허가서 원본(외국인근로자 고용허가서 재발급 신청의 경우에만 제출함) 2. 외국인근로자의 도입 업종 및 외국인근로자를 고용할 수 있는 사업 또는 사업장에 해당함을 증명할 수 있는 서류(외국인근로자 고용허가서 재발급 신청의 경우 고용허가서 발급 시와 사업 또는 사업장의 업종 및 규모가 다른 경우에만 제출함)	수수료 없 음
유 의 사 항
1. 신청서 제출 후 내국인근로자 채용 또는 사정변경 등으로 신청내용을 취소하거나 변경하려는 경우에는 즉시 신청기관으로 통지하기 바랍니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 고용허가서를 발급받아 외국인근로자를 고용하는 경우 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제19조제1항제1호에 따라 외국인근로자 고용허가가 취소될 수 있으며, 같은 법 제20조제1항제2호에 따라 3년간 외국인근로자의 고용이 제한될 수 있습니다. 3. 모집직종이 2개 이상일 때에는 직종별로 고용허가서 발급신청서를 따로 작성하여야 합니다.
작 성 방 법
1-①~1-④는 사업장이 1 개인 경우에는 적지 않아도 됩니다. 의 직종 및 직무내용은 내국인 구인노력 시 구인 조건의 내용을 적되, 외국인 구인조건 및 표준근로계약서에 동일하게 표기되므로 최대한 자세하게 적기 바랍니다. ~ 고용허가서 재발급 신청 시에는 적지 않아도 됩니다. ~ 직무수행상 필요한 사항을 적되, 특별한 요건이 필요 없는 경우에는 ‘관계없음“으로 적습니다. ~ 표준근로계약서상의 근로조건을 적습니다.